Herr Thöns, Sie sind nach Konstanz gekommen, um über den "Patienten ohne Verfügung" zu sprechen. Ist es wirklich so, dass Patienten entrechtet sind, wenn sie in die Klinik kommen und sich selbst nicht mehr äußern können?

Thöns: In guten Kliniken nicht. Aber es gibt eben Kliniken, wo es Probleme gibt und wo nicht immer ganz auf den Willen des Patienten geachtet wird und vor allen Dingen nicht immer das gemacht wird, was den Patienten nutzt. Das sind die Probleme, die ich ankreide und vorbringe.

Hinder: Sie sprechen jetzt von "einigen Kliniken", das ist immerhin nicht ganz so pauschal wie Ihr "in den deutschen Kliniken“ aus dem Buch. Und ja, wenn man es in der Rückschau aus der Patientenperspektive sieht, kann es durchaus sein, dass man eine aufwändige und längerwierige Therapie für sich nicht gewollt hätte, vor allem dann, wenn das angestrebte Ziel der Genesung nicht erreicht wurde. Wo ich Ihnen aber widerspreche, das ist der finanzielle Aspekt. Den sehe ich nicht als einen relevanten Antrieb für Therapieentscheidungen für Patienten in der Klinik. Es gibt nichts, was es nie gibt, aber im Alltag spielen ganz andere Sachen eine Rolle. Zum Beispiel kann die Unsicherheit unerfahrener Kollegen zu Übertherapie führen oder ein unerwarteter Verlauf. Es ist eher so, dass wir Therapien machen, für die wir gar kein Geld bekommen – und wir machen sie trotzdem. Dies gilt zum Beispiel für den palliativmedizinischen Bereich bei uns hier im Gesundheitsverbund, für den ich spreche.

Herr Thöns, das sehen Sie anders.

Thöns: Ja, das widerspricht diametral meinen Aussagen. Und diese Aussagen sind nicht frei von mir erfunden. Die Bundesärztekammer hat 2015 veröffentlicht, dass wir ein erhebliches Problem haben mit Geldanreizen über Bonusverträge und hat die geächtet. Die Bertelsmann-Stiftung hat 2015 das Gleiche geschrieben, der deutsche Ethikrat hat 2016 ganz klar gesagt, wir haben ein massives Problem von geldanreizgesteuerten Leistungen in Kliniken. "The Lancet", die weltweit berühmteste Medizinzeitschrift, hat eine Serie zur Übertherapie angefangen. Auch dort sehen die Autoren einen Hauptgrund für Übertherapie in falsch gesetzten finanziellen Anreizen.

Herr Hinder, gibt es in Ihrem Verantwortungsbereich Übertherapie? Werden Patienten nur deshalb beatmet, weil es dafür Geld gibt?

Hinder: Nehmen wir einen Patienten aus der Intensivmedizin. Da kann es natürlich eine Übertherapie aus Sicht des Patienten geben. Man beginnt eine Intensivtherapie, weil man davon ausgeht, dass der Patient davon profitieren wird. Denken Sie an eine Darm-Operation, bei der nach einigen Tagen die Naht nicht hält. Operiert man das noch einmal? Der Intensivmediziner, der für die Vitalfunktionen zuständig ist, der Chirurg als Zuständiger für das Grundleiden und der Anästhesist überlegen gemeinsam. Und zwar, behaupte ich, geleitet von der Frage, ob der Patient davon profitiert. Also ob er, wenn auch vielleicht erst nach Wochen, wieder zu Hause leben kann. Je kränker der Patient ist, desto mehr sprechen wir, desto mehr treffen wir die Entscheidungen unserer Therapie nach dem mutmaßlichen Willen des Patienten, den wir in Gesprächen mit den Angehörigen und Freunden des Patienten ermitteln.

Oft stellt sich eine Entscheidung für die Therapie als richtig heraus, manchmal aber auch nicht. Wenn wir alle der Meinung sind, dass die Therapie nicht das ist, was der Patient mutmaßlich gewollt hätte, dann überlassen wir der Natur ihren Lauf, und der Patient sucht sich seinen Weg. So erklären wir das auch den Angehörigen. Und wenn wir der Meinung sind, das kann der Patient gar nicht mehr schaffen, lebend von der Intensivstation zu kommen, beziehen wir die Seelsorge mit ein. Dass wir uns da von irgendwelchen Beatmungsstunden leiten lassen, das stelle ich komplett in Abrede.

Thöns: Da möchte ich Ihnen auch überhaupt nicht unterstellen. Ich kann Ihnen nur sagen: Wenn man die Beatmungsstunden in Deutschland untersucht, dann gibt es in den Diagrammen bei 24 Stunden einen auffälligen Knick. Er ist nur so zu erklären, dass in vielen Krankenhäusern genau über diese Grenze hinaus und damit bis zu einem markanten Sprung bei der Vergütung beatmet wird. Offensichtlich gibt es eben doch Kollegen von uns, die doch gucken: Kommen wir jetzt in Richtung dieser Stunde. Diesen Knick kann man nur so erklären, dass da vielleicht nochmal ein Stündchen mehr beatmet wird, als es medizinisch nötig ist.

Hinder: Den werden Sie bei uns nicht finden, den 24-Stunden-Knick gibt es bei uns nicht.

Thöns: Genau, weil Sie eine gute Klinik sind. Aber den Knick gibt es bei der Gesamtheit der Beatmungen in Deutschland. Also, wenn es gute Kliniken gibt, die den nicht haben, muss es auch andere geben, die so arbeiten. Man kann es sich leicht machen und sagen "da, wo ich arbeite, ist alles top und die Welt ist schön". Aber damit kommen wir keinen Schritt weiter. Auch namhafte Organisationen sagen, dass es dieses Problem gibt. Und das sind nicht nur einige schwarze Schafe. Wenn man 24 Stunden beatmet, gibt es nur wenig Geld dafür; wenn man 24 Stunden und eine Minute beatmet, gibt es viel Geld.

Hinder: Wir haben vielleicht auch ein anderes Anreizsystem, weil unsere Häuser und unsere Intensivstationen praktisch immer voll sind. Unser Ziel ist es also, die Patienten nur so lange wie unbedingt nötig auf der Intensivstation zu behalten, um Kapazität für neue Patienten zu schaffen.

Herr Thöns, wenn Sie vielleicht nochmal erklären: Was bedeutet Übertherapie? Wie äußert sie sich für den Patienten und für seine Angehörigen?

Thöns: Medizinisch, da sind wir uns ja einig, sollte man eine Beatmung so kurz halten wie möglich. Trotzdem steigt das Honorar für die Klinik sprunghaft, wenn bestimmte Grenzen überschritten werden, da geht es um tausende oder zehntausende Euro. Der Anreiz für die Kliniken ist verwerflich, und noch verwerflicher ist es, wenn dieser Anreiz dann auch über das Gehalt an die Ärzte weitergegeben wird.

Warum argumentieren Sie immer nur mit der Beatmung?

Thöns: Beatmung ist die Cash-Cow. Beatmung ist das, was am teuersten bezahlt wird in der Medizin. Wenn Sie Dialyse machen, wenn Sie Infusionstherapie machen, ist das alles nicht so wertvoll wie Beatmung.

Hinder: Also jetzt mal ganz in Ruhe. Beatmung ist eine Maßnahme bei einem Patienten, der nicht selbst atmen kann. Und das ist bei weitem nicht die Cash-Cow in der Klinik. Ein Patient ist krank und braucht Hilfe. Da kann Beatmung ein Mittel zum Zweck sein, aber nie der Selbstzweck. Ich glaube, dass die Ärzteschaft diesen Ethos hat, dass sie eine angemessene Therapie für den Patienten macht. Und außerdem – in Deutschland sind in den Intensivstationen die Betten knapp. Schon deshalb liegt kein Sinn darin, Patienten länger als nötig dort zu behalten.

Herr Thöns, Sie greifen den Berufsethos Ihrer Kollegen an. Wie kommt das an in der Branche so an? Die Medizinerschaft ist nicht berühmt für ihren Umgang mit Kritik und Selbstkritik.

Thöns: Ja, das ist komisch. Wenn das Problem von der Bundesärztekammer benannt wird oder von der deutschen Ethikkomission oder von einem Sachverständigenausschuss, dann ist es unproblematisch und dann wird es offensichtlich auch nicht so richtig wahrgenommen. Aber wenn es wie ich ein Arzt von der Basis sagt, dann wird das nicht gerne gesehen.

Zurück zu den Patienten: Wann spricht man denn von einer Übertherapie? Es ist doch ein ganz normaler Vorgang, wenn man am Ende sagt: Wir haben alles für ihn getan und er ist doch gestorben.

Thöns: Das Problem ist nicht, dass wir alles tun, um ein Leben zu retten. Das Problem ist, dass wir Behandlungen fortsetzen, um eine Erlöshürde zu reißen. Nicht nur, aber zum Beispiel bei der Beatmung.

Hinder: Sie sehen eine einzelne Maßnahme. Es geht ja kein Patient in ein Krankenhaus und wird dann einfach beatmet. Das hat ja immer einen Grund. Also bei allen Anreizen...

Thöns: Sie wissen doch, nach einer Gallenoperation können Sie den Patienten extubieren und auf eine Normalstation lassen, Sie können aber auch einen älteren Patienten mal noch einen Tag beatmen. Das kann man machen. Das ist keine gute Medizin. Und es gibt Chefarztverträge, für diese längeren Beatmungen einen Bonus vorsehen.

Hinder: Ich kann garantieren, dass es im Gesundheitsverbund Landkreis Konstanz keine Verträge oder Zielvereinbarungen mit Chefärzten gibt, in den solche monetären Ziele festgeschrieben sind. Genauso wenig, wie es bei uns Einschränkungen gibt, welche Medikamente wir geben dürfen. Uns wird nicht vorgeschrieben, wie wir Medizin machen. Und wir machen Medizin so, wie wir es für richtig halten für den Patienten. Und ich glaube, dass die Ärzte im Gesundheitsverbund Landkreis Konstanz nicht die einzigensind, die so handeln.

Thöns: Das heißt aber nicht, dass es das nicht gibt. Das Deutsche Ärzteblatt hat 2015 von einer Untersuchung der Unternehmensberatung Kienbaum berichtet. Danach hatten 97 Prozent der Chefarztverträge solche Bonusvereinbarungen.

Ich stelle mir vor, dass auch der menschliche Druck auf einen Arzt groß ist, wenn er Angehörigen eigentlich klar machen müsste, dass man für den Patienten eigentlich nichts mehr tun kann.

Hinder: Da kommt man nur mit Transparenz weiter. Komplikationen kann es immer geben, darum ist die Aufklärung des Patienten so wichtig. Ein Patient, der sich am Krebs operieren lässt, dem muss man schon sagen, was passieren kann. Und wenn er sich dann darauf einlässt, dann weiß er auch, dass er eine Komplikation haben kann und dass er dann auch eine längere Intensivtherapie möglicherweise vor sich hat.

Thöns: Voll einverstanden. Aber wir müssen uns davon lösen, nur über solche Extremfälle zu reden. In der Realität haben wir oft die älteren und alten Patienten, und wir wissen aus Befragungen, dass viele von ihnen den Tod weniger fürchten als zum Beispiel eine lebenslange Behinderung nach einer Gehirnoperation. Also sollen nicht alle Möglichkeiten ausgeschöpft werden, die ein Neuochirurg hat. Übertherapie hängt da an, wo wir Patientien im hohen Alter eine Maximaltherapie zukommen lassen und uns nicht das Grundleiden im Hauptfokus behalten.

Sie fordern eine höhere Entscheidungsmacht für die Ärzte?

Thöns: Nein. Wir müssen über die medizinische Indikation nachdenken. Also: Soll ein Demenzbetroffener eine Magensonde und damit eine künstliche Ernähung bekommen? Müssen wir mit dem Patienten darüber überhaupt sprechen?

... weil die Magensonde nicht hilft, um seine Demenz zu verbessern.

Thöns: Genau. Und der zweite Schritt ist dann, wenn es aber hilft, dann müssen wir fragen, ob das der Patient überhaupt will. Und wenn der Patient nicht selber antworten kann, dann den Vorsorgebevollmächtigten oder die Patientenverfügung.

Hinder: Da stimme ich zu, gerade bei alten Menschen, die zum Beispiel einen Schlaganfall hatten. Deshalb ist es auch so wichtig, dass man die Angehörigen mit ins Boot holt. Vor allem, wenn Patienten keine oder keine brauchbare Verfügung haben. Ich sehe immer wieder, wie viel Lebensqualität wir für Patienten noch herausholen können, wenn diese auch selbst lebensbejahend sind. Es gibt aber auch ganz andere Fälle.

Haben Ärzte genug Zeit für solche Gespräche? Gibt ein Anreizsystem auch für diesen Aufwand?

Thöns: Leider eben nicht. Kliniken werden eher nach schweren Krankheiten und Diagnosen und Prozeduren bezahlt und ein Gespräch ist eigentlich eher der Bonus, den wir aus Ärzteethos tun, der wird aber nicht belohnt. Und dementsprechend fühlen viele junge Ärzte, keine Zeit zu haben für gute Gespräche, von denen sie aber selbst wissen, wie wichtig sie sind.

Hinder: Bei uns führen diese Gespräche immer die Verantwortlichen auf den Intensivstationen. Junge Assistenten holen wir dazu, aber die Verantwortung liegt bei erfahrenen Oberärzten oder Chefärzten.

Was muss konkret passieren, dass die Medizin menschlicher wird?

Thöns: Das ist eine schwere Frage. Fehlanreize abzubauen und das ärztliche Gespräch aufzuwerten, wäre ein wichtiger Schritt. Es kann doch nicht sein, dass ein Onkologie neutral über Sinn und Unsinn einer Chemotherapie informieren soll, seine Klinik das Geld mit der Therapie aber einspielen soll oder muss.

Hinder: Bei uns wird jeder Krebspatient im Tumor-Board besprochen. Und zwar mit der Frage, ob eine Therapie sinnvoll ist und welche geeignet ist. Im Board sitzen verschiedenste Disziplinen der Klinik, auch niedergelassene Ärzte, die gemeinsam überlegen und alle Informationen nutzen, die sie über diesen Patienten haben hinsichtlich der akuten Erkrankung, der Vorerkrankungen, der mutmaßlich erzielbaren Lebensqualität. Das ist alles Zeit, die wird nicht extra vergütet. Genau so ist das übrigens bei der Palliativmedizin. Das wird im Moment auch nicht ausreichend vergütet, weil die Regelungen nicht zum medizinischen Alltag passen. Wir bekommen zum Beispiel nur Geld von den Krankenkassen, wenn der Patient länger als sieben Tage im Krankenhaus ist. Damit fällt ein Drittel der Fälle aus der Vergütung raus.

Thöns: In der Universitätsklinik München hat man ermittelt, dass nur 2,9 Prozent der verstorbenen Krebspatienten überhaupt Palliativversorgung erhalten haben. Da sind Sie in Deutschland offenbar sehr weit vorne.

Hinder: Wir versuchen tatsächlich, gerade ein Netz über alle Abteilungen zu spannen, um mehr und bessere Palliativmedzin anbieten zu können. Palliativmedizin ist ja keine End-of-life-Medizin, sondern dient der Erhöhung der Lebensqualität von schwerkranken Patienten. Und dabei geht es eben nicht nur um Krebspatienten. Zum Beispiel gefäß- oder herzchirurgische Patienten haben häufig eine schlechtere Prognose als Krebspatienten.

Was Herr Hinder sagt, widerspricht massiv Ihren Aussagen, Herr Thöns. Endweder wir sind hier mit unglaublich guten Kliniken gesegnet oder es gibt noch einen anderen Punkt, den wir klären müssen.

Thöns: Da brauchen wir gar nichts auszuräumen. Ich kann auch verstehen, dass Sie auf mich sauer sind.

Hinder: Ich bin nicht sauer.

Thöns: Dann ist das tatsächlich eine sehr, sehr gute Versorgung. Ob sie mir da recht geben wollen oder nicht, ich kann Ihnen nur sagen, es ist bei Weitem nicht überall so. Das sind Fakten, und an denen kommen wir nicht vorbei.

Würden Sie sich als Ärzte wünschen, dass Angehörige sich leichter mit dem Tod von jemandem abfinden und auch sagen „Herr Doktor, ich glaube, es ist jetzt gut“?

Hinder: Es sind häufig die Angehörigen, die sehr offen mit so einem Thema umgehen. Es gibt Fälle, da können sie nicht loslassen. Es gibt aber viel mehr Fälle, in denen sie auf eine Intensivstation kommen und sagen „oh, die ganzen Schläuche, wollte er das überhaupt?“. Was den Menschen häufig nicht bekannt ist, sind Untersuchungen, nach denen sehr alte Patienten, die mit Hilfe einer intensivmedizinischen Versorgung überlebt haben, dafür im Kern sehr dankbar waren. Auch deshalb kann man nicht grundsätzlich sagen: Der Patient ist schon älter, der wird nicht mehr alles wollen. Ich erinnere mich an einen Patienten Mitte 80, er lag monatelang bei uns auf der Intensivstation und paddelte anschließend wieder über den Bodensee

Thöns: Wir müssen aber auch auf die anderen gucken. Ich bekomme Zuschriften von ganz vielen Angehörigen und Schwestern. Da geht es dann nicht um die, die hinterher wieder super fit werden. Sondern darum, dass auch bei schwer demenzbetroffenen Patienten Herzschrittmacher gelegt und auch größere Operationen gemacht werden. Und und das darf man nicht machen.

Hinder: Das muss man wirklich individuell entscheiden.

Thöns: Es wäre ein Leichtes für die Krankenkassen, die schwarzen Schafe zu suchen, die haben ja alle die Diagnosen. Die Kassen könnten sofort etwas unternehmen gegen Kliniken, die ohne Sinn und Zweck und ohne Gewinn von Lebensqualität für den Patienten sehr viel machen. Aber niemand traut sich.

Hinder: Ich glaube, das ist sehr schwer für eine Krankenkasse oder wen auch immer von außen. Da muss man sich ein Stück weit auf den ärztlichen Ethos verlassen.

Und wenn Angehörige meinen, dass es mit dem ärztlichen Ethos nicht stimmt?

Thöns: Sollten sie eine Zweitmeinung einholen. Der gute Arzt fürchtet die Zweitmeinung nicht. Bei einer schwierigen Entscheidung, ob eine Nierenersatztherapie, ob noch eine Herzklappe, ob eine Chemotherapie: Bei so wichtigen Entscheidungen sollte man einen zweiten Arzt fragen, „würdest du das bei deinem Papa machen?“

Die Menschen werden immer älter und erleben in immer höhrem Alter immer schwerere Krankheiten. Befürchten Sie nicht, dass das Anreizsystem kippen könnte und medizinische Leistungen für alte Menschen verknappt werden?

Thöns: Es wird ja immer mal wieder gemunkelt, dass das so wäre. Aber sozialverträgliches Frühableben, das gibt es in Deutschland nicht. In Deutschland gibt es eher das andere Problem, dass man als Mediziner hier und da nicht loslassen kann. Dass wir so Verhältnisse bekommen, dass wir Menschen eher sterben lassen wollen, um Geld zu sparen, da sind wir weit davon entfernt.

Hinder: Wir müssen wachsam bleiben, uns unseren ärztlichen Ethos erhalten und den individuellen Fall sehen. Es gibt den 95jährigen, der sich selbst versorgt hat, der wirklich auch fit ist und bei dem man eine Therapie macht. Und es gibt den 70-jährigen, der dement ist und wo man besser zurückhaltend ist. Da muss man mit allen Informationen für den Einzelnen die richtige Entscheidung treffen. Und das ist sehr schwer von außen in irgendeiner Weise zu regulieren.

Thöns: So ist es.

 

Die Gesprächspartner

Der Chefarzt Prof. Dr. med. Frank Hinder ist Facharzt für Anästhesiologie und hat seit 1999 eine universitäre Lehrbefugnis für Anästhesiologie und Intensivmedizin und erhielt 2005 eine außerplanmäßige Professur an der Westfälischen Wilhelms-Universität in Münster. Er verfügt über die Zusatzweiterbildungen Intensivmedizin und Spezielle Schmerztherapie und war als Leitender Notarzt tätig. Seit 2007 ist Hinder Chefarzt des Instituts für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie am Hegau-Bodensee-Klinikum Singen, seit 2014 auch Ärztlicher Direktor des Hegau-Bodensee-Klinikums. Frank Hinder publiziert und spricht regelmäßig zu Themen der Intensivmedizin wie der Infektiologie und der Neurointensivmedizin.

Der Bestseller-Autor Dr. med. Matthias Thöns ist Arzt für Anästhesiologie. Thöns ist seit 1998 in Witten als niedergelassener Arzt tätig im Bereich Anästhesie (wörtlich Empfindungslosigkeit, hier: Narkosemedizin) und Palliativmedizin (Versorgung von Schwerstkranken mit begrenzter Lebenserwartung mit dem Ziel, das Leiden zu lindern, statt es zu behandeln). Thöns ist stellvertretender Sprecher der Landesvertretung Nordrhein-Westfalen der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin und war im Jahr 2015 Sachverständiger im Rechtsausschuss des Deutschen Bundestags zur Sterbehilfe-Debatte. Matthias Thöns ist bundweit in Interviews und Fernseh-Talkshows zu Gast.

 

Mit seinem Buch "Patient ohne Verfügung" (320 Seiten, Piper Verlag, 22 Euro) kritisiert der Arzt Matthias Thöns, dass in deutschen Kliniken Patienten ohne medizinischen Sinn behandelt werden. Sein Kernthema ist Übertherapie. Doch was heißt das?

Die rechtliche Grundlage: In der Berufsordnung, beschlossen von der Bundesärztekammer 2006, heißt es in Paragraf 2: "Ärztinnen und Ärzte dienen der Gesundheit des einzelnen Menschen und der Bevölkerung. Der ärztliche Beruf ist kein Gewerbe. Er ist seiner Natur nach ein freier Beruf. Aufgabe der Ärztinnen und Ärzte ist es, das Leben zu erhalten, die Gesundheit zu schützen und wiederherzustellen, Leiden zu lindern, Sterbenden Beistand zu leisten und an der Erhaltung der natürlichen Lebensgrundlagen im Hinblick auf ihre Bedeutung für die Gesundheit der Menschen mitzuwirken." Danach dürfen wirtschaftliche Anreize nicht über dem Ethos, also über den moralischen Grundsätzen des Arztberufs, stehen.

Die finanzielle Seite: Tatsache ist aber auch, dass ärztliche Leistungen, ob in der Praxis oder im Krankenhaus erbracht, je nach Art und Schwere der Erkrankung sowie je nach Umfang und Aufwand von Diagnostik und Therapie vergütet werden. Es gibt Patienten, an den mehr verdient wird als an anderen. Auch die zeitliche Dauer einer Therapie fließt mit ein. Und hier beginnt das Dilemma, auf dessen Grundlage der Autos Matthias Thöns argumentiert. Sein prominentestes Beispiel ist die Beatmung. Sie wird belegbar um so höher vergütet, je länger ein Patient beatmet wird, und zwar stufenweise. Damit werde es attraktiv, bestimmte Hürden zu überspringen. Der von ihm angeführte 24-Stunden-Knick habe aber nichts mit der Vergütung zu tun, entgegnet der Gesundheitsverbund Landkreis Konstanz mit Verweis auf eigens im Controlling erhobene Daten.

Der einzige Ausweg: Wer selbst steuern will, wie viel Medizin an einem gemacht wird, braucht eine Patientenverfügung. Sie regelt sehr detailliert, unter welchen Umständen welche Therapie gewählt oder eben nicht gewählt wird. Zum Beispiel, dass im Fall einer schweren Demenz eine Lungenentzündung nicht mehr mit Antibiotika behandelt wird und die Ärzte und Angehörigen den Tod des Patienten in Kauf nehmen. Informationen zur Patientenverfügung gibt es zum Beispiel bei der Bundesnotarkammer oder beim Altenhilfeverein Konstanz. Eine Beratung durch einen Rechtsanwalt ist beim Aufsetzen einer Patientenverfügung nicht vorgeschrieben. Es ist aber wichtig, eine rechtssichere Form zu wählen. Zu allgemeine Aussagen haben meist keine Bindungskraft, wie aktuelle Gerichtsurteile zeigen.

Das Gespräch in Konstanz: Matthias Thöns war in diesem Herbst auf Einladung des Hospizvereins Konstanz und der Volkshochschule Landkreis Konstanz zu einem – sehr gut besuchten – Vortrag im Konstanzer Konzil. Vor seinem öffentlichen Auftritt hat der SÜDKURIER ein Gespräch zwischen Thöns und einem Arzt organisiert, der hier in der Region Verantwortung trägt und der regelmäßig vor der Frage steht, welche Therapie ein Patient bekommen soll.